Puede que falten meses para que el calendario se vuelva a 2025, pero no para Medicare. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que dirigen el programa, acaban de anunciar dos cambios importantes para 2025 que debes conocer. El próximo año, Medicare también alterará drásticamente la cantidad máxima que los beneficiarios deberán pagar de su bolsillo por los medicamentos cubiertos.
Aquí te presentamos tres formas en que Medicare operará de manera diferente en 2025 y lo que significarán para ti.
1. Una restricción sobre agentes y corredores de seguros que venden tres tipos de pólizas de Medicare
Actualmente, los vendedores a veces reciben incentivos como vacaciones exóticas y bonificaciones sustanciales cuando inscriben a los beneficiarios de Medicare en planes de Medicare Advantage (alternativas a Medicare Tradicional) o Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) o planes de medicamentos recetados de la Parte D.
CMS espera eliminar los incentivos de ventas en 2025 para los planes de Medicare Advantage y Parte D. «Este anuncio es una gran victoria para los adultos mayores porque fortalece las protecciones contra prácticas engañosas y de alta presión de marketing», dijo el presidente del Comité de Finanzas del Senado, Ron Wyden (D-Ore.), en un comunicado.
La nueva restricción, en la regla final de CMS de 1,327 páginas para Medicare en 2025, establece que tiene como objetivo «asegurar que la compensación de agentes y corredores refleje solo las actividades legítimas requeridas por los agentes y corredores» que venden esos planes.
Eso significa que los vendedores ya no pueden recibir incentivos para inscribir personas.
Además, la regla dice que las organizaciones de marketing de terceros de Medicare no podrán ofrecer incentivos que «inhiban la capacidad de un agente o corredor para evaluar y recomendar objetivamente el plan que mejor se adapte a las necesidades de un posible inscrito».
Marvin Musick, cuya MedicareSchool.com vende pólizas de Medicare, dijo a Fortune: «Creo que es una idea realmente buena, porque los agentes no deberían ser incentivados para favorecer a una compañía u otra».
La nueva regla también dice que detendrá que los corredores y agentes reciban «tasas administrativas» por encima de los límites de compensación fijos de Medicare. En la mayoría de los estados, el límite ha sido de $611 para nuevas inscripciones en Medicare Advantage y $306 para renovaciones. Los planes de la Parte D tenían límites más bajos: $100 para la inscripción inicial y $50 para las renovaciones.
En 2025, el gobierno aumentará la compensación por inscripciones iniciales en Medicare Advantage y planes de la Parte D en $100, más de tres veces más de lo que CMS propuso inicialmente.
«Es mucho más alto de lo que la mayoría de las personas en nuestro negocio anticipaban», dice Musick.
Los activistas consumidores en el Centro de Defensa de Medicare y el Centro de Derechos de Medicare creen que incluso con los cambios en las reglas, los corredores y agentes seguirán teniendo un incentivo significativo para dirigir a las personas hacia los planes de Medicare Advantage.
Eso se debe a que la regla seguirá permitiendo que los vendedores ganen mucho más vendiendo esos planes que los planes de medicamentos recetados de la Parte D independientes, que algunas personas con Medicare Tradicional compran junto con pólizas de Medigap.
«Esto realmente no va a abordar el problema de empujar a la gente hacia Medicare Advantage», dice David Lipschutz, director asociado del Centro de Defensa de Medicare. «Lo que creo que hará es restringir o limitar a las personas de ser guiadas hacia un plan en particular porque ese agente o corredor está tratando de obtener un bono o incentivo particular».
Philip Moeller, autor del próximo libro Get What’s Yours For Medicare, dice que la nueva regla «simplemente refuerza la necesidad de que los consumidores hagan algunas preguntas básicas cuando traten con un corredor».
Los agentes y corredores no venden todos los planes de Medicare Advantage, Parte D o Medigap disponibles en un área local, señaló, solo una selección de ellos.
Una vez que sepas qué planes puede vender tu corredor, Moeller recomendó: «ve a la herramienta Plan Finder de Medicare y mira los productos disponibles en tu código postal y qué falta» entre los choices del vendedor.
2. Una nueva notificación a mitad de año a los titulares de pólizas de Medicare Advantage recordándoles sobre los beneficios suplementarios no utilizados de su plan
Esto se debe a que las personas en estos planes a menudo no utilizan algunos beneficios.
Esto es algo sorprendente ya que los planes de Medicare Advantage a menudo promocionan la cobertura que brindan y que Medicare Tradicional no puede: beneficios dentales, visuales, auditivos y de fitness. La mayoría de los planes de Medicare Advantage ofrecen al menos un beneficio suplementario y el número promedio proporcionado es de 23, según CMS.
Pero un estudio del Commonwealth Fund de febrero de 2024 descubrió que tres de cada diez miembros de Medicare Advantage no utilizaron ninguno de sus beneficios suplementarios en el último año. Y la declaración de CMS sobre su regla de 2025 decía que «algunos planes han indicado que la utilización de muchos beneficios suplementarios por parte de los inscritos es baja».
El Commonwealth Fund descubrió en 2022 que los beneficios suplementarios fueron la razón más común que las personas citaron al elegir un plan de Medicare Advantage sobre Medicare Tradicional.
Por lo tanto, a partir de 2025, los planes de Medicare Advantage deberán enviar a los titulares de pólizas cada julio una «Notificación de Mitad de Año al Inscribirse sobre los Beneficios Suplementarios no Utilizados». Se enumerarán todos los beneficios suplementarios que la persona no ha utilizado, el alcance y el costo de bolsillo para reclamar cada uno, instrucciones sobre cómo acceder a los beneficios y un número de servicio al cliente para llamar para obtener más información.
Musick aplaude este cambio, pero desea que los miembros de Medicare Advantage reciban tales cartas trimestralmente.
Moeller piensa que podría ser mejor si los planes envían las cartas en marzo, «para dar a las personas más tiempo durante el año para realmente aprovechar» los beneficios.
¿Por qué los beneficiarios de Medicare Advantage no están utilizando sus beneficios suplementarios?
Realmente nadie lo sabe porque no hay datos confiables al respecto. «La Comisión Asesora de Pagos de Medicare ha dicho que CMS no tiene datos confiables sobre el uso de beneficios suplementarios por parte de los inscritos», dice Lipschutz.
Los expertos creen que hay tres posibles razones para la baja utilización de los beneficios suplementarios.
Uno es que los miembros de Medicare Advantage no pueden encontrar un médico o dentista que les guste que esté en la red de sus planes. Por lo tanto, no pueden obtener cobertura para ver a sus proveedores médicos preferidos o el costo sería demasiado elevado.
Otra posible razón: el beneficio suplementario es muy escaso.
«A veces un beneficio dental equivale a una o dos limpiezas por año, por lo que no es gran beneficio», dijo Lipschutz.
Una tercera explicación es que las personas en los planes pueden no estar al tanto de sus beneficios suplementarios o cómo aprovecharlos.
«Creo que hay un incentivo significativo por parte de los planes para publicitar los beneficios cuando intentan que te inscribas y menos incentivo para conectarte con esos beneficios una vez que eres un inscrito», dice Lipschutz.
Además, señala, «hay un subgrupo completo de beneficios que solo están disponibles para ciertas personas con ciertas condiciones crónicas».
3. El nuevo tope anual de $2,000 en los costos de medicamentos recetados de bolsillo.
En 2024, en general, una vez que tu gasto de bolsillo en medicamentos recetados supera aproximadamente $3,300, calificas para la «cobertura catastrófica» de Medicare y no pagas nada por tus medicamentos cubiertos de la Parte D por el resto del año. (En 2023, una vez que alcanzabas la cobertura catastrófica, aún debías pagar el 5% de los costos de tus medicamentos).
Pero cuando llegue 2025, las personas con planes de la Parte D no tendrán que pagar más de $2,000 en costos de bolsillo, gracias a una disposición de la Ley de Reducción de la Inflación de 2022.
«Creo que esto es algo muy importante», dice Lipschutz.
Esta nueva regla solo se aplica a los medicamentos cubiertos por tu plan de la Parte D y no se aplica al gasto de bolsillo en medicamentos de la Parte B de Medicare. Los medicamentos de la Parte B suelen ser vacunas, inyecciones que un médico administra y medicamentos recetados ambulatorios.
El tope de $2,000 se ajustará al crecimiento en los costos per cápita de la Parte D, por lo que es posible que aumente cada año después de 2025.
El tope de $2,000 probablemente ahorrará dinero a algunos beneficiarios de Medicare, especialmente aquellos que toman medicamentos de marca costosos.
Sin embargo, es bastante posible que el tope tenga efectos perjudiciales en las personas con planes de la Parte D, o en busca de ellos, también.
Los expertos creen que algunas aseguradoras de salud buscarán formas de compensar sus nuevos costos adicionales. Eso podría significar más autorizaciones previas para obtener recetas, restricciones adicionales sobre qué medicamentos cubren los planes y aumentos en las primas y copagos de la Parte D. O una combinación de estos.
Musick cree que el tope de $2,000 podría incluso persuadir a algunas aseguradoras de salud a dejar de ofrecer planes de la Parte D.
«Todavía tenemos que ver cómo responden estos planes al tope», dice Moeller. «Sin embargo, las compañías farmacéuticas y los planes de la Parte D están en el negocio para ganar dinero y es difícil ganar dinero cuando no vendes cosas».
Moeller cree que si el tope de $2,000 hace que las aseguradoras de la Parte D reduzcan las recetas que cubren, «habrá una gran presión por parte de legisladores y otros para hacer responsables a los planes».
El consejo para las personas que buscan inscribirse en planes de la Parte D de Medicare en 2025: revisa cuidadosamente tus opciones, utilizando el Plan Finder de Medicare, para ver si las recetas que tomas serán cubiertas por el plan.
Si tu plan no cubrirá un medicamento que tu médico quiere recetar, dijo Lipschutz, «pide al plan una solicitud de excepción», con respaldo de tu médico tratante. «Vale la pena intentarlo», agrega.
